调解申请书（精选15篇）

在现在的社会生活中申请书与我们的生活息息相关，我们在写申请书的时候需要注意问题。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编为大家收集的调解申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

调解申请书 1

（一）患方当事人基本情况

患者姓名：________性别：____年龄：________

身份证号：____________电话：____________家庭住址：____________

委托代理人姓名：________电话：____________与患者关系：________

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的.争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请____________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：______年______月______日

调解申请书 2

______县公安局______派出所：

本人李______，系永建辖区______村委会_________村村民，______年______月___日21时许，本村村民杨______及家人因口角和我发生争吵，随后，杨______及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20______）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的'伤情为轻伤，后续治疗费4500――5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

申请人：

日期：

调解申请书 3

申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

_______年_______月_______日

调解申请书 4

编号：_______________（______）______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的'严重后果，并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由________________承担所有的医疗费用_____________元；

2、________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1、本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元；

2、在________________年______月______日前，由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）_____________

调解员（签名）_____________

________________年__________月___________日

调解申请书 5

申请人：____，男，汉族，________年____月____日出生，住____省____县____镇____村____号，系死者王__之子。

被申请人：____市____建筑总公司。

法定代表人：____，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王__与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王__与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王__于________年____月____日在广东省____市____路____镇____高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王__其他亲属同意该协议书，否则由王____承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人： 被申请人：

________年____月____日________年____月____日

调解申请书 6

申请人：_______有限公司

法定代表人：________，总经理

住所地：

被申请人：________，男，______年______月______日生，汉族，云南省昆明市人，住昆明市五华区______村二组，身份证号码：________。

申请事项：

一、强制执行被申请人王________按照(20______)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务，支付所欠债务的余款50000元人民币，并支付违约金30000元。

二、强制执行被申请人自______年______月______日至______年______月______日的逾期还款利息共计人民币2800元。

三、强制执行被申请执行人自(20______)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的'迟延履行期间的债务利息。

四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

五、案件执行费由被申请人王________承担。

事实和理由：

申请人诉被申请人借款合同纠纷一案，由五华区人民法院于______年______月______日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功，双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

(20______)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元，被申请人王________应于______年______月______日前偿还400000元，并于______年______月______日前偿还余款280000元，逾期不履行还款义务的，需另行承担违约金人民币30000元，未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后，被申请人________在______年______月______日前并未偿还欠款，之后于______年______月______日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

综上，为维护申请人合法权益，维护法律尊严，特向贵院申请强制执行。

此致

_______市_______区人民法院

申请人：________有限公司

______年______月______日

调解申请书 7

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的`索赔金额：

特申请_________市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：______

申请日期：______

______年______月______日

调解申请书 8

申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________

被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________

职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________________________纠纷简要情况：________________________________当事人申请事项

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指纹）：________________

________年________月________日

调解申请书 9

申请人：____________姓名：____________，性别：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，联系方式：____________，单位或住址_________

被申请人：单位名称_________法定代表人职务：____________，联系方式：____________，委托代理人_________联系方式：____________，单位地址纠纷_________

简要情况：_________

当事人申请事项：_________

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：____________

日期：________年____月____日

调解申请书 10

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的`犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

调解申请书 11

申请人：_________________

被申请人：_________________医院

地址__________________________

联系电话__________________________

法定代表人(负责人)：_______________________

职务：_________医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

事实和理由

__________年________月__________日下午，申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的'地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

申请人：_________________

日期：_________________

调解申请书 12

______交警队：

申请人：

请求事项

请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____元。

事实与理由

申请人与于____年________月________日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

申请人：

______年______月______日

调解申请书 13

原告方：________

被告方：________

原告_______、_______、_______、_______诉被告_______县_______汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告_______生活费10545.68元、原告_______生活费12052.20元、原告_______生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失_____元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的`同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

代理人：_________

______年______月______日

调解申请书 14

申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

_______年_______月_______日

调解申请书 15

申请人：

地址：

申请事项

请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。

事实与理由

______年______月______日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。______年______月______日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于______年______月______日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅______年______月______日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止______年______月______日，被申请人累计支付712000元，至今尚欠申请人148000元未付。

因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的相关规定，特申请依法调解。

此致

_______县_______镇人民政府

申请人：

______年______月______日