医院授权委托书格式（精选10篇）

被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，我们在很多事务中都会使用到委托书，如何写一份恰当的委托书呢？下面是小编整理的医院授权委托书格式，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医院授权委托书格式 1

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

委托人：(签章)身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

__年_月_日

医院授权委托书格式 2

患者姓名：___;性别：_;年龄：_;病历号：_____

委托人(患者本人)：___性别年龄：___

有效证件号码：___住址：___

受托人：___性别年龄联系电话：___

有效证件号码：___住址：___

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的.知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)__年_月_日

受托人签名：(手印)__年_月_日

医院授权委托书格式 3

_________公司：

兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

____医院

20__年__月__日

医院授权委托书格式 4

____________________公司：

兹介绍______身份证号码___________________）为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品（蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂（西药）、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片）、麻醉药品、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

委托人：______________

签发日期：______年______月______日

医院授权委托书格式 5

现委托我院_，身份证号：_，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：_年_月_日起至_年_月_日止。

____医院

20__年___月___日

医院授权委托书格式 6

病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

委托人(患者本人)：_______________

有效证件号：_____________________________

受托人：______________________________________________

联系电话：_____________________

有效证件号：________________________________________________

与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

我在________________________________________________________________________________________________

客户签署同意书后的后果由患者本人承担。

病人签名：________________________________________

受托人签名：___________________________________________

医院授权委托书格式 7

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的.负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：______；性别：______；民族：______职务：______

受托人：

1、______

2、______

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：______

委托人：______年______月______日

医院授权委托书格式 8

科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的`一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____

联系电话：____

签具日期：____年____月____日____时____分

代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____

联系电话：____与患者关系：____

签具日期：____年____月____日____时____分

医院授权委托书格式 9

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院授权委托书格式 10

委托人：

受托人：

现委托上述授权责任人代表法人全权处理在__银行的企业贷款事宜并签署相关文件。

本授权有效期为此授权书签发之日起至20__年12月31日为止。

后附法定代表人身份证复印件和法人授权责任人身份证复印件。

委托人：

受托人：

日期：