医疗授权委托书（精选19篇）

委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在日常生活和工作中，委托书在处理事务上的使用越来越广泛，写起委托书来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的医疗授权委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗授权委托书 1

___司法鉴定中心：

委托人：___，男，生于1974年12月1日，住______，身份证号码：____________.

委托人：___医院，住_________，组织机构代码：_________。 委托人___和委托人___医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对___医院为___进行诊疗的.诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为___医院对___的诊疗过程是否存在过错；如有过错，该过错是否与___的治疗结果存在因果关系；若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。

委托人：

委托人：

______年___月___日

医疗授权委托书 2

___市___区卫生局：

兹授权 （身份证号 职务 ）为我单位办理 （具体行政许可事项）办理人。 授权范围：

□ 接受行政机关依法告知的.权利

□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利

□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利

□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利

□ 其他权利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授权人(签名)： 职 务： 身 份 证 号： 联系电话：工作单位（章）：

附授权人、被授权人身份证复印件

医疗授权委托书 3

_________：

兹委托___（身份证号____________________） 负责______________事宜，委托人必须严格遵守国家器械管理的各项政策法规和有关器械管理的各项规定，并保证不从事销售假劣医疗器械等违法活动。在经营活动中，因本公司所销售医疗器械质量问题由本公司负责。

委托授权期限从____年_月_日至_____。

特此委托 ！

（附身份证复印件）

________________________公司

____年 _ 月 _ 日

医疗授权委托书 4

_____天宏药业有限公司：

兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责湖南省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。 请贵公司予以接洽。

有效期 ____年__月__日至 ____年__月__日

_______公司

（加盖企业公章）

（加盖法人章）

____年__月__日

医疗授权委托书 5

本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的'代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动

患者签字：（手印）

被委托人签字（关系）：

被委托人身份证号码：

委托时期：__年__月__日__时

医疗授权委托书 6

大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的与医疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下人作为我方调解代理人。

代理人姓名________

性别____________

电话________

工作单位住址代理人姓名________

性别________

电话________

工作单位住址委托权限如下：

代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。

委托单位：（盖章）________

____年____月____日

医疗授权委托书 7

食品药品监督管理局__分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：

姓名：________

性别：________

身份证号码：________

工作单位：________

职务：________

电话：________

委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

医疗授权委托书 8

委托人：___，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，

受委托人：___，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，

委托事项

现委托___在我与___，__纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

委托权限

一般授权委托代理：参与诉讼，提供法律帮助。（或：特别授权委托代理：代为立案，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为和解，代为接收法律文书，代为接收履行款项，代为上诉。）

委托人：___（签字手印）

受 委托人：___（签字手印）

_年_月_日

医疗授权委托书 9

委托人：

受委托人：

委托人于__年__月__日，在（新生儿出生地点）分娩，特授权委委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从__年__月__日起至__年__月__日止。

委托人：

受委托人：

日期：

医疗授权委托书 10

委托人：

受托人：

因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托____________________作为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。

委托期限：自签字之日起至____________________提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。

委托人承诺提供相关信息如下：

姓名：

性别：

联系电话：

身份证号码：

户籍地地址(详细地址)：

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

医疗授权委托书 11

____________社会保险基金管理局：

兹有我司(单位代码：____________)员工____________(身份证号码为：________________)已在你社会保险管理局参加社会保险，现委托____________先生(身份证号码为：_______________)前往贵局领取社会保险医疗卡。

特此证明。

介绍人：____________

________________年________月________日

医疗授权委托书 12

委托人：

受托人：

由于本人工作繁忙，无法亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托__________________________________________________________

委托期限：从签字之日起至___________________________________

委托人承诺提供以下信息：

姓名：

性别：

联系电话：

身份证号：

户籍地址(详细地址)：

委托人（签署）（签署）：_____

受托人（盖章）：_____

________________________________________

医疗授权委托书 13

委托人：

受托人：

本授权声明注册于____________________________________ _____ (身份证号_____ )，为本公司的合法代理人，负责在_____的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械和试剂交易确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以企业名义处理所有相关事务。

授权期为：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此声明。

委托人（签署）（签署）：_____

受托人（盖章）：_____

________________________________________

医疗授权委托书 14

委托人：

受托人：

委托人于 年 月 日，因 （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的'全权代理人，其有权进行以下事项：

1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；

2、病情变化需要抢救时；

3、使用自费药物或使用贵重药物时；

5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；

6、需要输注血液及血液制品时；

7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；

9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

医疗授权委托书 15

委托人：

受托人：

本人___系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码___），系本地生育医疗保险参保人。20__年__月__日本人与___（男，身份证号码___）登记结婚后，并于20__年__月__日在__省__市____院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托___（女，身份证号码_____）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

委托人：

受托人：

委托时间：

医疗授权委托书 16

_______药业有限公司:

本公司委托员工_______________________________________________________________________________________________ 请联系贵公司。

有效期：_____ ___________ _____________________

委托人（签署）（签署）：_____

受托人（盖章）：_____

________________________________________

医疗授权委托书 17

委托人：

受托人：

本人______系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码____________），系本地生育医疗保险参保人。20____年__月__日本人与______（男，身份证号码____________________）登记结婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托______（女，身份证号码________________________）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

医疗授权委托书 18

_______仲裁委员会：

本人因_________原因不能亲自到________办理医疗纠纷调解事项，兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章)_________

被委托人(签名)_________

委托人身份证号码_________

受托人身份证号_________

日期：

医疗授权委托书 19

委托人：

受托人：

本人于____________________________________________________________________

(1)代为了解自己的病情；

（2）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并办理相应的'签字手续。包括以下内容：

1、麻醉、手术、有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；

3、超出社会医疗保险范围使用特定药物或者采取特定医疗措施的；

4、当我因病需要输注血液和血液制品时；

5、我暂时没有知情同意的能力，但病情危急需要紧急治疗。

6、其他医疗活动

委托人（签署）（签署）：_____

受托人（盖章）：_____

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