医院委托书格式范本

委托人不得以任何理由反悔委托事项，说明委托书具有不可撤销性。在日常生活和工作中，越来越多的事务需要用到委托书，那么你有了解过委托书吗？下面是小编为大家收集的医院委托书格式范本，欢迎大家分享。

医院委托书格式

委托人信息：包括委托人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住址等。

受托人信息：包括受托人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。

委托事项：明确委托的具体事项，例如办理病历资料申请、代为行使住院期间的知情同意权利等。

委托权限：详细说明受托人的权限范围，例如代为签署知情同意书、办理相关手续等。

委托时限：明确委托的起止时间。

法律责任：委托人需声明对受托人在办理委托事项过程中所签署的文件和产生的法律后果均予以认可，并承担相应的法律责任。

签字确认：委托人和受托人需在委托书上签字并注明日期。

医院委托书格式范本 1

委托人(患者本人)：_________________ 性别 _________________年龄_________________

有效证件号码： _________________住址：_________________

受托人：_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话：_________________

有效证件号码：_________________ 住址： _________________与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他_________________

本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 _________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________________ (手印)

_________________ 年 _________________月_________________ 日

受托人签名：_________________ (手印)

_________________年_________________ 月 _________________日

医院委托书格式范本 2

1.委托书

2.兹因患者______因__工作关系 __重病 __路途遥远__出 国

3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

4.以供----之用。

5.此 致医院

6.委托人： (签章)身份证号：

7.户籍地：

8.受委托人：身份证号：

9.户籍地：

10.电 话：

11.__年__月__日

12.委托人证件影印本受托人证件影印本

13.法律委托书

14.委托人：

15.受托人：

16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

二、董事会授权委托书

公司名称股份有限公司董事会：

本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于____年____月____日召开的第____届董事会第____次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托。

委托人：

二○____年____月____日

医院委托书格式范本 3

兹委托______(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为______(项目名称)的代理人，其权限如下：

______(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)。

法定代表人：______

__年__月__日

医院委托书格式范本 4

科室：__________

床号：__________

住院号：_________

患者姓名：_________

性别：_________

年龄__________岁，因__________________来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托__________________负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。_________代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名（手印）：_________身份证号：_________住址：

联系电话：

签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分

代理人签名（手印）：_________身份证号：_________住址：

联系电话：_________与患者关系：

签具日期：_________年_________月_________日_________时_________分