医院个人委托书范本（通用5篇）

委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们平凡的日常里，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，大家知道委托书的格式吗？以下是小编帮大家整理的医院个人委托书范本，欢迎阅读与收藏。

医院个人委托书 1

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

______年______月______日

医院个人委托书 2

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的`告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书 3

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院个人委托书 4

兹因患者因______重病路途遥远，真的不能亲自出国。____________，特委托:______申请材料的范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

我承认代理人在其权限范围内签署的'所有相关文件，由此产生的权利和义务由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院个人委托书 5

患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____

客户(患者本人)：____________性别：______年龄：________

有效证件号：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号：_______________住址：_____________________

与病人关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______因病住院。在住院期间，我通知了疾病，并在诊断和治疗过程中需要____________，本人郑重委托______作为我的代理人，在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签字程序，全权代表我签字，被委托人的签字视为我的`签字。

客户签署同意书后的后果由患者自行承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日