办个人工伤委托书范本（精选10篇）

职工在单位履行职务过程中,遭受的人身伤害如果被认定属于工伤以后,就需要进行相关的工伤鉴定。如下是小编给大家整理的个人工伤委托书范本，希望对大家有所作用。

办个人工伤委托书 1

劳动和社会保障局：

我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托（身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项：

委托人签章：_______公司

受委托人签章：______________

_______年____月____日

办个人工伤委托书 2

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

办个人工伤委托书 3

委托人：

威海鸿安建筑集团承建的工程分部（分项、工序）由本人为主的劳务队伍（以下简称委托人）承揽施工。为了保障施工人员的合法权益，按照有关规定施工人员应办理工伤保险。经与威海鸿安建筑集团有限公司一公司协商，同意其做为我们工伤保险费用缴纳的被委托人。

被委托人义务为委托人办理工伤保险费用缴纳的`相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我们均予以认可，并承担相应的法律责任。但工伤保险费用由委托人承担，委托人发生工伤后，被委托人义务为委托人向工伤基金办理工伤保险待遇的领取，其他工伤待遇由委托人自行承担。

委托书自委托人完成以上分部（分项、工序）后无效。委托人登记表见附表。

委托人（签字盖章）：____

____年____月____日

被委托人（签字盖章）：____

____年____月____日

办个人工伤委托书 4

申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，籍贯，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。 联系电话_____。被申请人：__公司，地址：_______。

法定代表人：___任__职务

联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于____年__月被进入该公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》第_条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

办个人工伤委托书 5

广州市劳动能力鉴定中心：

现委托我单位职工____________(男/女)身份证：_________________________________

到贵中心为我单位职工______________(男/女)身份证：________________________________

办理：□ 申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□ 申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□ 其他：____________________________

委 托 人：

用人单位（盖章）：

法人代表/经营者签名：____________________

日 期： 年 月 日

被委托人（签名、印指模）：

日 期： 年 月 日

被委托人身份证件粘贴处（被委托人请带身份证原件核对）

办个人工伤委托书 6

委托人：__________________

住所地：______街______号

被委托人：__________________市物证司法鉴定中心

委托事项：

对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，______被送往______市第______医院治疗，经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断；

2、左手中指关节囊裂伤；

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的'有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

委托人：__________________

______年______月______日

办个人工伤委托书 7

委托人联系地址：_________________

委托人联系电话：_________________单位委托

用人单位意见：_________________同意作为本单位经办人办理(职工名字)的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

用人单位：_________________(盖章)

____年____月____日

办个人工伤委托书 8

委托人：____________，

性别______，

______年______月______日出生，

现住______省______市______号，

身份证号码：____________。

受托人：____________，

性别______，

______年______月______日出生，

现住______省______市______号，

身份证号码：____________。

委托人与受托人系____________关系。

委托人由于人在国外，现全权委托受托人代办本人____________公证事宜。

受托人无转委托权。

委托期限自本委托事项办理完毕时止。

委托人：____________(签名)

____________年______月______日

办个人工伤委托书 9

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被告：_________________公司，地址：_________________

法定代表人：______________任______________职务，联系电话：_________________

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是___________公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在_____年_____月_____日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

办个人工伤委托书 10

委托人：______________

受委托人姓名：______________

性别：_______

职务：______________

工作单位：______________

电话：______________

受委托人姓名：______________

性别：_______

职务：______________

工作单位：______________

电话：______________

现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

代理人_______的`代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

委托人：______________（签章）

受委托人：______________（签章）

_______年____月____日