餐饮食品安全承诺书(汇编15篇)

在我们平凡的日常里，需要使用承诺书的场合越来越多，承诺书通常是要求以书面订立的合同，其承诺也必须采取书面形式。大家知道承诺书的格式吗？以下是小编为大家收集的餐饮食品安全承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

餐饮食品安全承诺书1

为了确保我县餐饮业食品安全，根据《食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规规定，特就餐饮食品安全承诺如下：

（一）餐饮业主（法定代表人）是食品安全第一责任人，对食品安全负总责。

（二）认真落实食品安全管理制度及岗位责任制，加强自身食品安全管理，每天对食品安全进行一次检查。

（三）保持加工经营场所内外环境整洁卫生，不得出店露天经营。生活垃圾密闭存放，做到日产日清。

（四）采购食品及原料时，必须向销售者索取食品生产或食品流通许可证、工商营业执照、产品合格证等购货凭证，建立购进食品原料台帐。不采购过期、变质、毒死病死畜禽动物、地沟油、来路不明及季节性高危食品。

（五）食品储存的场所、设备应当保持清洁。生、熟食品要分开储存。

（六）从业人员上岗前必须取得健康合格证明。每年按规定组织食品从业人员进行健康体检。保持良好个人卫生。

（七）不得在食品中添加非食用物质和滥用食品添加剂。

（八）愿意接受卫生监督机构的监督管理。

（九）对违反相关法律法规的行为，愿意承担由此而引起的.相应法律责任。

承诺人：

承诺时间： 年 月 日

餐饮食品安全承诺书2

为确保学生小饭桌就餐人员饮食安全，根据《食品安全法》及其实施条例、《xxxx关于加强食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理工作的.意见》、《xxxx学生小饭桌食品安全监督管理暂行办法》等相关法律法规要求，特作出如下承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规，牢固树立食品经营单位负责人是食品安全第一责任人的理念；

二、建立健全食品安全管理制度并严格执行，配备专职或兼职食品安全管理人员；

三、严格执行从业人员持《健康培训合格证》上岗制度，做好从业人员食品安全知识培训并建立健康档案和培训档案；

四、做好食品原料索证索票和验收工作，建立食品级食品原料进货台账；

五、不滥用或超范围使用着色剂、防腐剂、膨松剂等食品添加剂，不采购、贮存、使用亚硝酸盐；

六、不使用劣质食用油或“地沟油”，不加工、销售凉菜、四季豆、豆浆等高风险食品；

七、餐饮具使用前必须清洗消毒，未经消毒的餐饮具不提供学生使用；

八、保持厨房内外环境整洁、卫生，食品加工备餐过程中，做到生食和熟食分开存放，防止交叉污染，每餐食品冷藏留样48小时；

九、不擅自改变餐饮服务经营类别和扩大经营范围，不擅自改动经营场所布局，不擅自改变经营场所用途；

十、热情欢迎监管部门和社会各界监督，如有违反愿承担相应法律责任。

承诺人：

20xx年xx月xx日

餐饮食品安全承诺书3

我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的'餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐败变质食品。

六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

承 诺 人：________

单位全称：________(盖章)

日期：____年____月____日

餐饮食品安全承诺书4

为保障消费者的饮食安全，营造良好的用餐环境，履行餐饮企业的责任，构建诚信和谐的社会，为消费者提供卫生安全的饮食，根据有关法律法规的要求和县食品药品监督管理局的统一部署，本单位特向社会公开承诺：

一、认真贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规，加强食品安全管理，落实餐饮业各项管理制度，牢固树立食品安全第一责任人意识，保障消费者饮食安全和身体健康，维护消费者的合法权益。

二、加强对从业人员的健康监管。定期组织餐饮卫生安全知识培训，发现有妨碍餐饮卫生安全病症的`，立即脱离工作岗位，监督从业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工服，出厕后必须洗手。

三、严格按照法规要求操作，把好食品采购验收关，严格索证索票，不采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁、未经检疫等国家禁止生产经营的食品；严格遵守食品生产加工操作规程，食品烧熟煮透，严格按照国家标准使用食品添加剂，严防食物中毒；制作冷荤凉菜做到专人、专室、专工具、专消毒、专冷藏；对餐具进行严格消毒，保证达到光、洁、涩、干的消毒效果，绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。

四、保持环境卫生，餐厅卫生整洁，为全县营造良好的餐饮卫生消费环境，切实保障公众身体健康和生命安全。

我单位郑重作出以上承诺，自觉接受社会各界和县食品药品监督管理局的监督。

监督电话：xxx

承诺单位（盖章）：

负 责 人（签名）：

承诺日期：

餐饮食品安全承诺书5

为确保消费者饮食安全，餐饮单位承诺做到：

一、开业先过许可关。开业前先申请办理《餐饮服务许可证》，做到持证经营。

二、培训体检加晨检。所有从业人员每年进行健康检查和食品安全知识培训，合格后方可上岗，每日进行晨检，及时调离患病人员。

三、聘用专（兼）职食品安全管理员。配备专（兼）职食品安全管理人员，健全食品安全管理制度，制度上墙，责任到人。

四、严把原料进购关。严格执行原料采购索证索票和查验登记制度，建立台账，真实、完整记录原料进购信息，保存期限不少于2年。

五、慎用食品添加剂。食品添加剂坚持做到“五专”，并及时公示自制火锅底料、鲜榨果汁及自制调味料成分。

六、库房存放防霉变。仓库内不放有闲杂物品，食品原料储存离墙离地10厘米，并分类分架摆放。

七、专间制作要求严。专间应当达到“五专”要求；每餐餐前、餐后，用紫外线灯进行30分钟空气消毒。

八、功能分区标明显。加工区按照功能进行分区，张贴标识，注明责任人。餐后清扫保洁，保持前后堂整洁卫生。

九、餐具用前要消毒。保证有足够的'清洗、消毒、保洁设施。保证餐前工器具全面清洗消毒。

十、烧熟煮透保安全。所有熟食制品均做到烧熟煮透，确保饮食安全。

我单位愿意接受媒体和消费者监督，如有违反，愿意承担法律责任。

承诺人签字：xxx

20xx年4月20日

餐饮食品安全承诺书6

为认真执行国家关于电梯安全监察的法规、规范，确保电梯维护保养质量，保障电梯使用安全，我单位作如下承诺：

一、严格执行国家关于电梯安全的相关法规、标准、规范，对维护保养的电梯的安全性能负责；

二、严格按安全技术规范的'要求进行维护保养，维保人员持证上岗；

三、制定应急措施和救援预案，按规定每半年至少进行一次应急演练；

四、设立24小时维护保养值班电话，保证接到故障通知后及时予以排除，接到困人故障报告后，市区30分钟内抵达现场实施救援（其他地区1小时内）；

五、发现事故隐患及时告知使用单位；发现严重事故隐患，及时向当地质量技术监督部门报告。

以上承诺，敬请广大用户和社会各界监督。

我代表县公安局就20xx年工作做出如下承诺：

1、理性、平和、文明、规范执法，围绕县委“建设一个中心，打造五个汝城”的目标，着力打造“平安汝城”，维护社会稳定。

2、强力提高治安防控能力，依法打击各类违法犯罪，为汝城经济社会发展提供良好的治安环境。

3、坚持警务、政务公开，大力推行阳光警务，接受人民群众的监督。

4、加强队伍建设，严格执行“五条禁令”和公安部、厅等规定，深入开展公安机关作风大整顿活动，永葆队伍公仆本色。

5、坚持严格执法，做到热情服务，礼貌待人，提升窗口单位的服务质量。

6、打造学习型机关。加强民警教育，强化学习意识，提升执法能力。

7、力争取得20xx年度全省、全市县级公安机关综合考评优秀单位，实现在全市公安机关综合考评中“保二争一”的目标。

以上承诺，请社会各界和公众监督。

承诺人：xxx

餐饮食品安全承诺书7

为进一步加强食品安全管理，保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权益，本单位郑重承诺：

1、严格遵守《食品安全法》及其实施条例等法律法规和食品安全标准，做到证照齐全、按许可范围依法诚信经营。

2、认真履行食品安全主体责任，对本单位经营的食品安全负全责，不经营过期、变质和存在安全隐患的食品。

3、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严把食品采购质量关。

4、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超限量滥用食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。

5、如有自制火锅底料、自制饮料（包括调制和现榨）、自制调味料的.，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上予以公示。

6、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

承诺单位名称：xxxxx

法定代表人或业主签字：xxx

20xx年xx月xx日

餐饮食品安全承诺书8

我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐烂变质食品。

六、严格按照许可申请提交的'“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

承诺人：XX

单位全称：XX(盖章)

日期：X年X月X日

餐饮食品安全承诺书9

为保障师生的饮食安全，营造我校良好的用餐环境，构建诚信和谐校园、社会，本单位特向广大师生和社会承诺：

一、场所许可经营。在食堂悬挂有效的食品卫生许可证或餐饮服务许可证，(有效期内、年审有贴标记、量化分级有等级标志)。经营场所环境整洁。

二、宣传培训到位。就餐场所张贴食品卫生安全承诺书和各项管理制度、经营者知晓专项整治活动和建立索证索票及验收台帐制度意义。食品安全知识进橱窗、进健康教育课、进讲座。

三、原料采购使用。采购原料应到证照齐全的食品生产经营单位或市场采购。不得采购和使用病死或死因不明的禽畜肉及制品、散装无商品标签的食用油、调味品和非食品原料。不得滥用食品添加剂，使用的'食品添加剂应符合卫生要求。

四、采购索取票证。建立索证索票及验收台帐制度。

1、索证要求：

⑴同食品原料进货品种相符的供货商的营业执照、有关许可证复印件，属定点采购的，签订供货合同，并按上述次序装订;

⑵生猪肉、禽肉采购除前款要求外，另须索取定点屠宰企业出仓证明和检疫合格证复印件;

⑶建立有供货商供货品种、索证目录表。

2、索票要求：

⑴购进的食品原料须有标明供货商字号或市场摊位名称或同供货商姓名对应的签字的票据(发票、收款收据、白条等)，要记载有品名、数量;

⑵超市购进须有小票;

⑶定点采购须有供货清单(随货记载有供货时间、品名、数量);

⑷票据整理可按原始或复印件每天装订或粘贴在对应验收台帐登记本背面备查。

3、台帐要求：

⑴每天进货后，凭票据进行逐一品各种进行登记、验收，签署验收人名字;

⑵登记栏目含品种名称、供货单位(具体到供货商字号或市场摊位名称)、数量、验收人签名。

4、查验要求：索证材料、票据、验收台帐登记本应能随时提供查验。

五、食品仓库管理。存放的食品原料应分类、上架、离墙、离地，散装食品原料应有标签。不得有过期食品，不得存放非食品和杂物。有防鼠设施，地上无鼠迹鼠粪。

六、冰箱(柜)、冷藏柜管理。有生、熟标记;分生食品、半成品、熟食品存放;定期除霜和清理。

七、加工过程的卫生。食品原料在粗加工间或区域加工，分肉、水产品、蔬菜清洗池清洗;烹饪煮熟煮透，中心温度达70℃以上，生、熟分开盛放;加工烹饪成熟后至供消费者食用不得超过2小时。

八、食品销售过程的卫生。配餐销售间，不得存放生食品和杂物。有专用食品留样冰箱，每餐销售食品应留样，保存48小时，并有记录。

九、餐具定时消毒。有专用消毒设施、药具，并进行餐饮具消毒并保洁，有消毒记录。

十、人员持证上岗。上岗从业人员持有效健康证明，能提供查验，工作衣帽穿戴整齐。上岗期间，不得佩戴戒指、耳环、项链等饰品。

xxx

20xx年xx月xx日

餐饮食品安全承诺书10

为了有效的预防食物中毒、食源性疾病等餐饮服务食品安全事件的发生，保护广大消费者身体健康，从而促进高县餐饮业和经济的健康发展，根据《中华人民共和国食品安全法》的'要求，本单位做出以下承诺：

严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规，做到诚信守法、亮照经营，切实树立餐饮服务食品安全第一责任人的责任意识；严把食品采购关，完善索票、索证和进货验收制度，决不采购、加工无食品名称、生产单位、生产地址、生产日期和保质期、以及包装不完整或超过保质期的食品；不滥用食品添加剂；不雇佣无健康合格证明人员从事接触食品的工作，不使用未经有效消毒的餐饮具；不使用不合格纸巾、一次性筷子和发泡餐盒；落实餐厨废弃物处置管理制度；积极配合餐饮服务监管部门的监管，自觉接受社会和群众的监督，提高从业人员的安全意识、自我约束意识和职业道德修养。

本承诺书一式两份，xx食品药品监督局和承诺单位各一份

监管单位：（盖章） 承诺单位：

年 月 日 年 月 日

餐饮食品安全承诺书11

一、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。

二、依法取得《餐饮服务许可证》，承担食品安全主体责任。

三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。

四、组织从业人员健康和培训教育，保持良好个人卫生。

五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。

六、严格执行餐饮安全操作规范，做好关键环节的质量控制。

七、规范食用油脂和添加剂管理使用，杜绝添加非使用物质。

八、加强餐饮具的清洗消毒与保洁，提供安全合格的.餐饮具。

九、及时报告和处置食品安全事故，配合相关部门开展调查。

十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。

承诺单位：

负责人：

xx年xx月xx日

餐饮食品安全承诺书12

我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任（专项资金使用承诺书），根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，相关食品安全承诺书如下：

一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。食品安全承诺书承诺书。

四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐 败变质食品。

六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

七、积极配合政府的`监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

单位全称：(盖章)

日期：____年____月____日

餐饮食品安全承诺书13

为保证餐饮服务环节食品安全，防止食物中毒的发生，确保广大消费者的身体健康，树立良好的企业诚信形象，增强自律意识，我单位对食品安全做出如下承诺，并接受社会各界监督。

一、提高对食品安全重要意义的认识，充分认识企业是食品安全第一责任人。设置专职或兼职食品安全管理员负责日常食品安全管理工作，时刻牢记食品安全责任重于泰山，制定并实施企业员工食品安全知识培训计划。

二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规、规章的规定，建立健全食品安全管理制度，并在显著位置张贴。

三、保证在取得《餐饮服务许可证》的前提下从事食品生产经营活动，不超范围经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放《餐饮服务许可证》。

四、保证食品从业人员持有效的健康合格证明并及时参加食品药品监管部门组织的食品安全知识培训，对患有“五病”的从业人员调整到其他不影响食品安全的'工作岗位，并建立食品从业人员健康管理档案。

五、严格按照国家有关规定采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，认真落实进货台帐登记、采购查验和索证索票制度。

六、落实餐饮具、工用具、容器清洗消毒制度。食堂厨房垃圾做到密闭无渗漏存放，并及时清运。

七、按照保证食品安全的要求贮存、检查库存食品。不购买、存放、使用亚硝酸盐。不采购《中华人民共和国食品安全法》规定禁止生产经营的食品。食品库房内不存放有毒有害物品或不洁物。

八、熟制加工的食品做到烧熟煮透。

九、不断改善餐饮单位生产经营场所的卫生条件和设施。

十、严格执行食物中毒事故报告及处置制度，确保一旦发生食物中毒事故，能够有效组织，快速反应，及时控制。

十一、服从食品安全监督管理，对不符合食品安全要求的问题在限期内整改到位，保证不重复发生相同的问题。

法人代表（负责人）签字：

承诺单位：（盖章）

20xx年xx月xx日

餐饮食品安全承诺书14

为进一步加强行业自律，自觉规范餐饮服务行业生产经营活动，切实保障广大人民群众身体健康，我(单位)承诺如下：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》、《学校食堂与集体用餐卫生管理规定》、《学生集体用餐卫生监督办法》等相关法律、法规的规定，保证持有有效的餐饮服务许可证从事餐饮业经营活动，保证食品的卫生与安全。

二、认真履行食品卫生安全责任，依法承担相应的产品质量责任，主动接受政府职能部门、消费者及社会的监督，认真强化和落实本单位负责人是食品安全第一责任人的意识，加强本单位食品安全管理。

三、保证所有食品从业人员（包括临时的和新参加工作的）均持有有效的健康证明及卫生知识培训合格证上岗。

四、保证建立食品及原料采购索证和验收制度；保证从食品原料采购、食品加工销售，实施有效的全过程质量管理；保证所采购的食品及其原料索取发票，有效证件与记录相一致；保证禽畜肉类等原料从食品加工厂、集贸市场或商场定点采购；保证不使用病死、毒死、死因不明的禽畜及其制品，不使用劣质食用油，不使用不合格食品及其原料、有毒有害物质进入本单位。

五、保证不使用不符合国家《食品添加剂使用卫生标准》以及未列入国家新增品种公告目录的食品添加剂；不采购使用无卫生许可证的食品添加剂；不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。

六、保证不采购使用标签标识不全，以及包装破损或超过保质期的食

品和食品添加剂。

七、保证具备餐饮消费安全的环境条件、加工设施和相关辅助设备。熟食间严格做到“专人、专间、专用工具、专用冰箱（柜）、专用消毒设施”，严格执行餐饮加工、操作、储存等过程卫生要求，采取有效的.措施防止生食品与熟食品，原料与待加工食品、成品的交叉污染，保证提供和使用消毒安全的餐（饮）具、用具。

八、保证明确本单位各岗位工作人员卫生责任，认真督查各岗位工作人员履行卫生职责情况，认真落实餐饮业有关卫生法律法规中的各项卫生要求，争创餐饮食品卫生监督量化分级管理A、B 级单位。

九、保证本单位不超过接待能力承办宴席，承诺一次承办5桌以上宴席，书面报告石河子市卫生局卫生监督所；同时做好各类食品的留样并冷藏保存至少48小时。一旦发现疑似食物中毒事件，立即向石河子市卫生局卫生监督所报告。

十、认真处理消费者的投诉和建议，最大限度的满足消费者的要求，做一个诚实信用的餐饮业经营者，积极配合卫生监督部门依法进行监督检查。

十一、以上承诺，如有违背，愿承担一切责任，恳请社会各界予以监督。

承诺单位：

单位负责人：

日 期： 年 月 日

餐饮食品安全承诺书15

为进一步加强食品安全管理，保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权益，本单位郑重承诺：

1、严格遵守《食品安全法》及其实施条例等法律法规和食品安全标准，做到证照齐全、按许可范围依法诚信经营。

2、认真履行食品安全主体责任，对本单位经营的食品安全负全责，不经营过期、变质和存在安全隐患的食品。

3、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严把食品采购质量关。

4、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超限量滥用食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的`、来源不明的食品添加剂。

5、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上予以公示。

6、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

承诺单位名称：

法定代表人或业主签字：

年 月 日